申请人姓名

职务

拟前往的国家或地区

停留起止时间

因私护照（通行证）编号及有效期

出国（境）事由

党总支（直属支部）意见

                               （盖章）

                   年  月  日

校党委组织部

审核意见

                 年  月   日

校党委审批意见

校领导审批：

                       年   月   日

因私护照（通行证）上缴记录

       签 收 人：

           上缴时间：    年   月   日